学术前沿
静脉输液港最佳导管尖端位置的影像学标准和临床意义
完全植入式静脉输液港适用于长期、重复输注药物、化疗药、血液制品、胃肠外营养物，频繁采集血液标本，以及有禁忌证不能选择其他静脉通路时。相比其他体外中心静脉导管，输液港有几大优势，包括维护频率低、血栓形成及感染风险较小、患者接受度高。在植入输液港之前，应当考虑其适应证、如何使用及患者整体身体情况。虽然不需要经过特别的培训，但植入输液港仍需要一个小型手术的程序。应当在手术室或介入室实施，并且建立最大化无菌屏障和遵守无菌技术原则。需要使用到 X 线透视检查或超声波检查确认导管已插入最合适的血管及导管终端位置。
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导管尖端位置的重要意义
对于完全植入式输液港，必须保持原位并在数月或数年内保持功能良好。准确的导管尖端位置对于预防并发症和维持输液港功能是至关重要的。然而，导管尖端的最佳位置仍然存在争议。根据常识必须避免一些位置，如上腔静脉的属支血管，将增加静脉血栓形成的风险；或者右心房的下部，这一位置的导管尖端可能损伤心房壁及瓣膜，并引起心律失常。最佳黄金位置位于这些极端部位的中间段，或者更准确地说是从上腔静脉到汇入右心房之间的位置。还有非常重要的一点需要知道，导管终段会随着人体的运动而在血管内移动。最理想的尖端位置应当不会因不可避免的导管运动而造成导管尖端的移位。然而，如上腔静脉和右心房之间的交界处，这样精确的血管内解剖结构可能难以通过胸部 X 线透视扫描准确定位。只能依靠附近不透光的骨性或软骨结构，又或者注入造影剂来鉴别。患者的体型和病情，如肿瘤或纵隔移位等情况可能误导对相关结构的辨识。特别是在肥胖患者身上，细的导管壁中只包含很少一部分硫酸钡，也难以被辨识。从简单的胸部 X 线透视到 MRI 扫描，以及非侵入性的经食管超声等监测方法，我们将讨论不同的导管尖端定位方法的优缺点。
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导管尖端位置管控技术
成像技术
2.1
插管后胸部平片
（1）优点无论用于围术期控制导管尖端位置的插管技术和工具如何，术后的胸部 X 线片仍然是评估中心静脉导管尖端位置的重要法医学证明。由于一些小病变不能立即被发现，在导管植入术后几个小时内进行胸部 X 线透视检查，可以排除在经皮静脉盲穿置管后可能发生的小气胸。
（2）缺点 / 顾虑胸部 X 线透视的局限性在于只能在输液港置管完成后进行成像检查，如果发现导管位置不对，则需要新的干预措施以纠正导管尖端位置。这样，第二次的程序完全是浪费时间，使得原计划的静脉治疗时间延后。对于妊娠妇女（射线的辐射对胎儿有危害）和共济失调、毛细血管扩张症患者（电离辐射诱导的组织损伤敏感性高），不主张进行胸部 X 线透视检查。另外，平片图像中可见的导管尖端和其周围组织结构之间的关系是不准确的，且受被检者之间的个体差异影响。平片中导管的尖端位置可能因为导管尖端在血管中快速运动而引起误判。这种情况在胸腺增大的儿童及罹患大量严重的胸腔积液、肺或纵隔肿瘤、心力衰竭、驼背、脊柱侧凸或肺部手术后患者身上更明显。的确，导管尖端位置能够依靠位于上腔静脉冠状平面外的骨性结构来定位，并且这些骨性结构在平片图像中是可视的。由于视差效应，照射在患者身上的 X 线方向变化会导致 X 线的成像发生改变。因为难以标准化所有的这些元素，便携式床旁照片的图像只能作为大概的评估。而且，由于导管和周围组织对比度不明显，而阻碍尖端位置准确评估的概率高达15%。患者以标准直立位置拍摄的数字化胸部 X 线成像可提高阅片的准确性。
2.2
操作中的透视检查
（1）X 线透视检查的优势在 X 线透视下完成中心静脉置管是非常有吸引力的方法，因为它可以展示导管尖端实际的位置和可能的异位。如果减少脉冲透视射线量（平均为 54mGy，范围1～921mGy），患者接受的辐射量仍然有限。透视的另一个优点是，可以经过导管注射造影剂，以便更清晰地了解需要通过的复杂的静脉交汇点，前提是患者对造影剂不过敏、不存在肾功能不全。动态的直视导管尖端伴随呼吸运动及心脏搏动，比起静态的围术期成像更加真实。当怀疑导管异位进入胸腔静脉或奇静脉时，除了前后轴视野，可以 90° 转动C-臂获得侧位视图来进一步确认。此外，如果导管尖端位于右心室，尖端可能呈现水平走行，且运动范围较大。
（2）X 线透视的局限性围术期X线透视成像可能会遇到图像不清或读片困难的情况。的确，上腔静脉和心脏边界之间的过渡本来就不明确。其他的标志如第 5 或第 6 椎间盘，在屏幕上可能很难正确辨认，还有就是 X 线投射角度的倾斜也可能加大视差效应。相比静态数字化 X 线透视，以及精确的血管造影技术设备提供的图像，手术室获得的低质量图像可能一开始难以发现一些异位的情况。例如，导管在上腔静脉的矢状平面弯曲折叠、导管位于胸廓内静脉或奇静脉，在前后位视野上显影靠近或位于上腔静脉的后方。这些罕见的事件可以通过侧位拍摄来避免，虽然这不是惯常采用的做法。而且，在复杂治疗过程中，患者需要反复多次的放射线检查，虽然每次检查只接受微小剂量的射线量，但是这些辐射量在时间上具有累积效应。由于低剂量射线暴露引起的效应，主要是继发性癌症，这些情况还不能完全排除。
2.3
其他图片成像技术
Marcy等在安置上臂输液港之前，经外周静脉注入造影剂，利用血管造影影像引导静脉穿刺。报道中 2% 的病例无法通过外周静脉通道进行显影剂注射，4% 的病例肱静脉穿刺失败，总体相关死亡率为0.4% 。如果显影剂注射法可行，那么怀疑中心静脉狭窄可以通过卓越的可视化成像进行判断。然而，高质量的图像只能在设备齐全的放射医疗单元中获得；已知的对含碘造影剂过敏、肾衰竭及妊娠等情况是重要的禁忌证。增强 CT 图像也可以精准地描绘血管及周围的解剖结构。当需要新的导管时，CT 引导植入完全植入式输液港目前尚不可行，但是它提供了有多重管道经历患者的相关信息。实用性和费用问题限制了 MRI 的使用，其可取之处在于可以起诊断的作用。然而，携有心脏起搏器的患者不能行 MRI 检查。一般而言，超声引导是一项实施静脉穿刺前安全准确的浅静脉定位技术，可判断有无皮下气肿，但是无法清晰显示中心静脉。在经胸腔超声检查中，仅能查见心脏及其内的导管尖端。然而，同时注射生理盐水造成额外的湍流可以提高导管尖端的检测率。经食管超声检查（TEE）是一项精确的技术，可以准确地描绘心脏和界嵴、上腔静脉和右心房交界处等重要的标志，相比其他的技术，提倡TEE作为标准的控制技术。然而，上腔静脉上段及其属支静脉离食管太远，并且还有空气填充，因此可能无法清楚显示。此外，对于局部麻醉下植入输液港的患者来讲，对比其他成像技术，经食管超声检查舒适度更低。已经开发出了不同的电磁引导系统，通过追踪插入管腔内的感应器来定位中心导管（Cathfinder®，Pharmacia；Navigator®，Navilyst；CathTrack®，Bard Inc）。当手持探头放置于传感器上方的体表皮肤上时，这些系统可以提供一个视觉和听觉信号，以明确传感器的位置。当导管尖端送入上腔静脉时，寻找特有的信号，允许纵向调节导管位置以达到之前预定的解剖标志。然而导管输送困难的情况下，还是需要 X 线透视技术作为辅助。一种结合超声的更新的设备（Teleflex 公司 VasoNovaTM 血管定位系统）更具备操作性，可精确提供导管在上腔静脉的准确定位。
本文摘自 赵纪春主审罗艳丽 杨轶主译《完全植入式静脉输液港——中长期临床应用与管理》一书。
科学出版社赛医学（sci_med）
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